2010年07月16日

慢性硬膜下血腫について  脳外科医には当たり前のこと?(2)

ここからは、日常診療の中で気づいた点を書き並べたいと思います。
脳外科医なら誰しも知っているんだろうなと思い、学会向けではなくもっと多くの興味ある人たちの目に触れるよう、ここに載せました。

慢性硬膜下血腫は1,2ヶ月の無症状の期間があるとお話しました。多くの例で正しいと思うのですが、慢性硬膜下血腫を早く見つけて、手術に至らないように予防することはできるのではないかと思います。

@まず、頭をぶつけたり、頭もぶつけたかもしれないと思ったらその時期に検査を受けておくことです。
お年寄りですと、この段階で、今後の予測がつくことが多いのです。本来慢性硬膜下血腫は前で説明したように、最初から出血は目立ちませんから、CTやMRIで血腫が見つかるはずはありません。
この段階で見極めたいのは脳の萎縮がどの程度あるかということです。前頭葉や側頭葉の萎縮が強くすでにそこに髄液のスペースができている人では、あとから血腫がたまってくる確立が高くなります。こういう人は2週間後にもう一度検査に来ていただくと、症状が出る前にすでに血腫がたまってきているのが見つかります。この時点で了解を得て入院していただくことがありますが、早期に診断して早期に入院治療を行った症例では手術に至った例がありません。
この時期に血腫が見つかり外来的に経過を追った例では、さらに血腫が増大して入院治療を行っても、手術をせずに済んだ例がほとんどだったように思います。
症状が出現してしまってから受診して検査で血腫が見つかった場合は、すでに血腫が脳を圧迫してしまっているので手術になることがほとんどです。
症状が出る前に、あるいは軽い頭痛程度のうちに入院したら止血剤を点滴します。しばらくの間ずっと続けます。それが治療法とは成書には書いていません。私はこのやり方をずっと行ってきて、手術を回避してきたと自負しています。

A受傷後比較的早期から硬膜下水腫と呼ぶべき状態を示す人がいまして、この硬膜下水腫が後に慢性硬膜下血腫になることがあります。
慢性硬膜下血腫のCT画像診断では4つのタイプがあるとテキストには書かれています。
1. 低吸収域型・・・CT上脳実質の色より黒い血腫
2. 等吸収域型・・・CT上脳実質と同じグレーの血腫
3. 高吸収域型・・・CT上脳実質の色より白い血腫
4. 混合型・・・黒、グレー、白が混在した血腫
(水平に鏡面を形成する血腫は特に鏡面形成型と呼ぶ)
です。このうちの1.のタイプは、CTでは水とみかけ上変わらないのですが、MRIで検査をしてみると、血液が混ざっていることがわかります。
私が思うに、テキストにあるように頭痛、歩行傷害、意識障害、などの症状が出現する以前に、すでに慢性硬膜下水腫が形成されそれが2型3型、あるいは4型のタイプに移行していくのではないかと思います。おそらくテキストに書かれている1型の慢性硬膜下血腫というのは、無症状のうちに見つかったもの、それ以外のタイプは症状を伴うタイプだと想像します。1.のタイプで手術に至る例はありません。2.、3.、4.のタイプにしても、血腫がある量に達しなければ症状は出ませんし、その前なら手術をしなくても安静治療で血種をなくすことができると思います。
B抗凝固剤や抗血小板剤を服用中の人は要注意です
心疾患や脳血管疾患の既往があって再発予防のために抗凝固剤や抗血小板治療薬を服用していると、軽微な頭部外傷でも慢性硬膜下血腫になりやすいし、血腫が進行増大する傾向があるし、治療後の吸収消失にも時間がかかる、と言えるようです。
若い人の慢性硬膜下血腫では、手術をすると術後に残った血腫も2週間ほどで消失し再貯留の心配もほとんどありませんが、高齢者になるに従い、脳の「戻る力」が衰え、術後の残存血腫の量も多く、量が多いほど再貯留の危険度が高くなるようです。再貯留の防止には、安静が指示され、「飛んだり走ったりしないように」ときつく注意されますが、高齢者ではそれでも再貯留を起こすことも少なくありません。そのため、私は高齢者については、ある程度の血腫量になるまで治療を続けて退院していただくのですが、そうするとほぼ60日間の入院が必要になります。ところが、抗凝固剤や抗血小板治療薬を服用中ですと、60日の入院が90日に延長されてしまいます。入院が長くなるだけコストパフォーマンスが悪くなる今の保健医療で、こんなに長期の入院管理をするところはほかにはないかもしれません。でも、二十数年間、慢性硬膜下血腫の治療は変わっておらず、私が見た最初のころの患者さんには短期間の入退院で3回もの手術を繰り返した例もあります。最近でも、大病院の脳外科で手術をして1週間で退院し、4週間後には再度手術が必要かもしれないくらいの再貯留を認めて入院して安静治療を行いましたが、抗血小板治療薬の服用を中止できなかったため、さらに3ヶ月間の治療期間を要した例もあります。
C慢性硬膜下血腫の中に、新たな出血を繰り返している人がいるらしい
慢性硬膜下血腫がある程度の量になってくると転倒しやすくなります。転倒してまた頭をぶつける人がいます。そうして血腫の貯留のスピードが増して、急に悪くなって外来につれてこられます。CTやMRIで見ると、明らかに慢性硬膜下血腫の血腫スペースに、凝血塊と思われる塊が存在します。こうした例は、当然手術になるわけですが、術後の血腫の除去具合に不満が残ります。チューブから抜けてこないのです。
こうした例は、上記の薬を服用している人に多いような気がします。

いずれにしましても、頭をぶつけたらなるべく一度は検査を受けておきましょう。
硬膜下に隙間があると言われたら、数週間後にもう一度検査を受けておきましょう。
異常なしと言われても、1,2ヵ月後になんとなく頭痛が気になりだしたら、検査に行きましょう。頭痛だけならまだ間に合います。
認知症というのは突然始まるものではありません。急におかしなことを言い出したら、検査を受けましょう。その中には慢性硬膜下血腫が見つかる例もあるでしょう。
posted by 極楽とんぼ at 00:00| Comment(4) | TrackBack(0) | 医学・健康
この記事へのコメント
はじめまして。

主人が6月1日に左側慢性硬膜下血腫で手術しました。4週間後にMRIを撮りましたところ、主治医がおっしゃるには脳が戻りが悪く又血腫ができているような事をおっしゃっていました。右側にも小さな血腫があるようです。
脳が下垂しており、どこかの神経もつぶれているような事も言われました。

外傷も覚えもなく、年齢も54歳で、2月に最初に出た症状が起立性頭痛と吐き気だった事をお話したら、髄液減少症ではないかとの事でした。
2月に救急搬送された別の病院でCTを撮った時には異常が無かった為、耳鼻科を紹介され、メニエルと診断されて、歩行障害や手の震え、うつのような症状がでて、硬膜下血腫とわかるまで、利尿剤やドルナーなどを飲まされておりました。

現在術後1カ月たちますが、全くこの間頭痛もなくなり、何の症状もでておりません。

ただMRIの画像を見せて頂いた限りでは、確かに空洞か血腫か私にはわかりませんが、結構な大きさでありました。

疑問は、何故頭痛や症状が無いのか?と言う事です。髄液減少症なら2月に出た起立性の症状がまだ残るはずなのに、それは手術後1度もでない。血腫が再び出来ているのにその頭痛も神経症状もない?

兎に角現在何の症状もないのに、RI検査やBPをやる必要があるのか?血腫の手術もするべきなのか?
頭が混乱しております。

先生、わかる範囲のお答だけで結構ですので、
何かお知恵を拝借できないでしょうか?
Posted by りさ at 2012年07月01日 16:01
コメントというよりもご質問でしたので、メールでお答えしようと試みましたが、送信できませんでした。右上にある[+SHIMADA]のバナーをクリックすると病院のホームページに辿り着きます。そちらのお問い合わせに(質問内容はいりませんので)「慢性硬膜下血腫で質問した」と書いてメールを送っていただけませんか?
Posted by 島田 at 2012年08月10日 12:51
初めまして、島田と申します。

2014年3月下旬にスキー場で後頭部(ヘルメット着用)をごく軽く打ちました。
それにしては頭痛が酷く翌日にCT検査を受けましたが異常なし。

しかし4月下旬から再度頭痛が起き、その1週間後に嘔吐。再度CTにて両側性慢性硬膜下血腫
と判明し即入院手術となりました。現在手術後50日ですが血腫がとりきれたわけではなく、
五苓散を飲みながらの経過観察中です。

再発が不安で予防方法はないかと検索しておりましたが、このBLOGをもう少し見ていればと
残念でなりません。理由はもともと脳の委縮が確認されていたからです。

質問ですがこの止血剤を使う方法は再発の防止もしくは再発時の治療としての効果はあるの
でしょうか?お答え頂ける範囲でよろしくお願い致します。
Posted by 島田 at 2014年06月27日 01:20
初めまして先生。
お答えしていただけるかわかりませんが、現在海外に住んでいて原因が不明の症状が出てくるようになって怖さで悩んでおります。お力を貸していただけると本当に幸いです。思い当たる事を説明させていただきたいと思います。実は2016年11月後半に隣人の火事を助けに行き、アパートの廊下で転んで左後頭部を強打し、巨大なタンコブができました。その後日本に帰った時12月最初に脳神経外科でCTを撮り、異常なしと言われました。その後またその12月終わり頃、スケート場で転び同じ部位を強打、その時やっと治りかけていたタンコブがまた膨らんだような気がしましたが、痛さでしばらく動けませんでした。
その後は様子見をしようと思い、再検査に行かず、また海外に戻ってしまいました。その後2ヶ月ほど何もなかったのですが、2月中旬ごろに夜中の騒音から、ノイズキャンセリングヘッドフォンを着けたらと思ってしまい、それを着けて寝たのです。ほとんど首が動かせない不自然な状態で寝たからでしょうか、翌日下を向けず、肩凝りもひどく、
でもその後その症状はなくなりました。がその後寝て起きるとコブがあった場所にいつも痛みと痺れのようなものを感じ、日中気にならなくなる、 3週間ほどそれが繰り返し続いており、昨日あたりから、寝て起きるとその頭痛と、上を向いて寝てるのに左腕に痺れを感じ、左の臀部にも軽い痺れを感じるようになってきました。目が覚めて少し振るとなおる程度ですが、意識すると、左半身全体に痺れを感じます。5日前にMRIを造影剤無しで撮って、異常はないと言われました。起きると頭痛と痺れは徐々に治りますsし、力もまだ入ります。痴呆が始まっているようなかんじではなく、慢性硬膜下血腫を疑ったんですがMRIの造影剤なしの結果ではそうでもなさそうな感じで、頸椎の異常かとも思うのですが、首や肩懲りはあのヘッドフォンを着けて寝た日の翌日に感じて以来は特にありません。腰にも特に痛みはないです。左半身の痺れは造影剤無しでは映らない脳腫瘍の可能性があるのでしょうか。なぜ起きるとまた収まってくるのでしょうか。ちなみに2014年11月に右胸の乳管がんの前癌ステージだったものを手術してその後放射線治療もしています。その事からも事故とは関係ない転移した脳腫瘍ではと思ったり、脳梗塞の前触れではととても心配です。散文すみませんが、ご回答をいただけないでしょうか。何卒よろしくお願いいたします。
Posted by 加藤 at 2017年03月06日 14:07
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